Genitalwarzen

Condylomata acuminata (Feigwarzen, Genitalwarzen)

Viruserkrankung durch humane Papillomaviren (HPV), mit Ausbildung spitzer Papillome im Genital- und Analbereich nehmen deutlich zu. Genitalwarzen sind die weltweit häufigste STD. Sie werden bei ca. 1% der sexuell aktiven Erwachsenen in Europa zwischen dem 15. und 45. Lebensjahr nachgewiesen.

 

Erreger

Die Erreger sind Viren der Papova-Gruppe, meist HPV 6 und 11 (in mind. 90% der Fälle). Gleichzeitig können Co-Infektionen mit anderen unterschiedlichen HPV-Typen vorliegen, z.B. HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 und 66.

Ca. 30 – 40 % der Genitalwarzen weisen zusätzlich high-risk HPV-Typen auf, v.a. HPV16 und HPV18. Voraussetzung für die Infektion der Plattenepithelien sind Mikroläsionen, die es den HPV ermöglichen, die Targets wie Basalmembran und Basalzellen zu erreichen. HPV sind epitheliotrope Viren, die ausschließlich Epithelien infizieren. Natürliche Infektionen führen zu keiner Virämie.

 

Übertragung

Die Übertragung erfolgt von Mensch zu Mensch durch engen Körper-Kontakt (Haut-Haut-, Schleimhaut-Haut-, Schleimhaut-Schleimhaut-Kontakt) v.a. beim Geschlechtsverkehr. Begünstigend wirkt ein feuchtes Milieu, z.B. Fluor vaginalis, Urethritis, Intertrigo, Phimose, Ekzem, Analekzem, evtl. Ovulationshemmer, Immunschwäche. Frauen und Männer sind etwa gleich häufig betroffen. Der Altersgipfel liegt zwischen dem 20. und 24. Lebensjahr.

Auch unter der Geburt kann HPV von der Mutter auf das Kind übertragen werden.

  • Bei Kindern mit Condylomata im Genital- und Analbereich verlangt die Fürsorgepflicht möglichen Hinweisen auf Kindesmissbrauch nachzugehen. Wichtig ist eine psychosoziale Anamnese. Weiterhin gilt es eine möglichen Infektionsquelle zu eleminieren. Verhaltensstörungen der Kinder, Störungen der Elern-Kind-Beziehung sind ggf. zusammen mit einem Kinderpsychologen zu eruieren.

 

Symptome

Genitalwarzen sind in der Regel symptomlos. In seltenen Fällen können mäßiger Juckreiz und kleinere Blutungen auftreten. Bei Frauen kann bei Befall der Vagina gelegentlich Ausfluss beobachtet werden. Bei ausgedehntem Wachstum kann es zur Verlegung der Vagina des Meatus urethrae und der Analöffnung kommen.

 

Manifestation

Zunächst bilden sich flache, einzelne oder beetartig angeordnete kleine Knötchen (Papeln), die schwer zu erkennen sind. Eine Feigwarze (Kondylom) kann weiterwachsen und eine hahnenkamm- oder blumenkohlartige Form mit rötlicher, grau-bräunlicher oder weißlicher Farbe annehmen. Typischerweise treten diese Warzen an den Schamlippen, der Scheide und am Penis auf, aber auch in Harnröhre, Analkanal, Enddarm und in seltenen Fällen am Gebärmutterhals.

 

Diagnose

Die Diagnose wird durch Inspektion, Histologie, Rektoskopie und/oder hochauflösender Anoskopie (bei intraanalen Condylomata acuminata) gestellt.

 

Prävention

Geschützter Geschlechtsverkehr mittels Kondom ist nicht ausreichend, Genitalwarzen vollständig zu verhindern. Mikrobizide Wirkstoffe sind bisher nicht suffizient erprobt worden.

Als goldener Standard gilt heute die prophylaktische Impfung mit dem Virus-like particle (VLP) L1-protein HPV6, 11, 16, 18-Impfstoff.

In einer Multicenterstudie konnte durch eine quadrivalente HPV-Vakzine bei jungen Frauen im Alter von 16-23 Jahren ein deutlicher Rückgang HPV 6, 11, 16 und 18 induzierter Infektionen erzielt werden. Präkanzeröse Dysplasien bzw. genitale Warzen wurden nicht beobachtet. Die Zulassung in der EU für den Impfstoff Gardasil wurde Ende 2006 gegeben. Derzeit übernehmen in Deutschland einige Gesetzliche Krankenkassen die Kosten für die Behandlung junger Frauen im Alter von 9-15 Jahren als freiwillige Zusatzleistung.

In Deutschland wird bisher alleine die HPV-Impfung bei jungen Mädchen ab dem 12. Lebensjahr zur Vorbeugung des Zervixkarzinoms von der Ständigen Impfkommission der Ärzteschaft (Stiko) empfohlen, wobei sowohl der Vierfach- als auch der Zweifachimpfstoff (Cervarix®) (Gardasil®) in großen Studien effizient waren. Die S3-Leitlinie des HPV-Management-Forums empfiehlt die Impfung auch zur Vorbeugung der Genitalwarzen bei Mädchen (und Jungen) ab dem 9. Lebensjahr.

In Ländern mit hoher Impfrate der HPV-VLP-Impfung werden heute Genitalwarzen eindeutig seltener diagnostiziert. In Australien konnte 2 Jahre nach Beginn der Impfung (Impfrate bei den ab 12-jährigen Mädchen und jungen Frauen 70 %) eine Verringerung der Genitalwarzen um mehr als 40 % erzielt werden.

 

Therapie

  • Ggf. Behandlung eines Grundleidens wie Gonorrhoe, Candidose, Phimose, Syphilis, Oxyuriasis, Immundefekte u.a.
  • Im Analbereich Ausschluss von Rektumerkrankungen wie inneren Hämorrhoiden, chronischer Proktitis, Rektalgonorrhoe und anderen sexuell übertragbaren Erkrankungen. Partnerbehandlung bzw. Prophylaxe der Infektion des Partners (Kondome!) sind von entscheidender Bedeutung!
  • Insbesondere bei analen Condylomata acuminata bei homosexuellen Männern sollte immer auch ein Test auf HIV erfolgen.

 

Externe Therapie

Die Therapie der Genitalwarzen richtet sich nicht gegen HPV. HPV ist nicht kurativ zu behandeln. Je nach Ausdehnung der Genitalwarzen, den Kenntnissen des Arztes und dem Wunsch des Patienten sind verschiedene Therapieformen empfehlenswert.

  • Zur Selbstbehandlung für kleine nicht entzündliche Condylome am Penis kann Podophyllotoxin als Creme (Wartec-Creme) oder Lösung (Condylox-Lsg.) angewendet werden. Nebenwirkungen können schmerzhafte Erosionen und entzündliche Schwellungen der behandelten Areale sein.
  • Gute Ergebnisse kann man mit Imiquimod (z.B. Aldara 5%) erzielen: Anwendung 3mal/Woche über 6?10 Stunden (z.B. über Nacht) für insgesamt 12 Wochen. Das Verfahren ist auch zur „Nachbehandlung“ von Condylomata acuminata indiziert, z.B. nach chirurgischer Condylom-Entfernung. Bei perianalen Condylomata hat sich die magistrale Rezeptur von Suppositorien mit 5% Imiquimod bewährt.
  • Applikation von Trichloressigsäure (Konzentration bis zu 85%) mittels eines Wattetupfers 1mal/Woche (durch den Arzt). Nur in kleinsten Mengen einsetzen. Bei überdosiertem Einsatz ist die Neutralisation durch Natriumbicarbonat-Lsg. nötig. Abheilung ohne Narbenbildung. Sichere Anwendung während der Schwangerschaft. Lokale Nebenwirkungen sind Brennen und Schmerzen im Anwendungsgebiet.
  • Alternativ ist der lokal gut verträgliche Wirkstoff Polyphenon (Epigallocatechingallat) empfehlenswert, ein Catechin-Extrakt (s.u. Gerbstoffe), der aus den Blättern des grünen Tees gewonnen wird (Veregen). Die Salbe steht als 10% Applikationsform zur Verfügung und wurde in 2 großen Plazebo-kontrollierten (>600 Patienten) überprüft. Der Catechin-Extrakt hemmt die überschießende Proliferation der HPV-infizierten Keratinozyten.

 

Operative Therapie

  • Kleine Condylomata: Operative Methoden bieten bei kleinen Condylomata höhere Erfolgsquoten und weniger Nebenwirkungen.Kürettage mit scharfem Löffel in LA oder unter Vereisung, anschließend Elektrokauterisation mit Kugelkauter. Alternativ: Abtragung mit Diathermieschlinge in Chloräthylvereisung oder LA. Ggf. Kryochirurgie oder Abtragung mit Neodym-YAG-Laser bzw. Kugelkauter.
  • Große Condylomata: Bei Vorliegen weniger, umschriebener Kondylome ist Abtragung mit einer Diathermieschlinge in LA günstig. Ansonsten Kürettage und anschließende Elektrokoagulation mit Kugelsonde (ggf. schichtweise abtragen). Alternativ CO2-Laser-Therapie (10?20 W, Strahldurchmesser 2?3 mm). Hierbei sollte auch die Haut um die Kondylome vaporisiert werden, da diese Keratinozyten i.d.R. Virusgenom enthalten. Sorgfältige Inspektion intravaginal und anal, um sämtliche Herde zu erfassen. Vorteil des Laser-Verfahrens: Unblutiges Operationsgebiet, weniger postoperative Beschwerden. Nachteil: Größerer Aufwand. Alternativ: Abtragung mit Neodym-YAG-Laser bzw. Kugelkauter.
  • Ausgedehnte Condylomata: Bei disseminierten Condylomata acuminata im Genitalbereich und intraanal ist Elektrokauterisation, Kürettage und schichtweise Abtragung in Vollnarkose indiziert. Zirkumzision bei Befall des Penis reduziert die Rezidivrate.
  • Rezidivierende Condylomata: Behandlungsschemata s.o., Zirkumzision bei Mitbefall des Penis. Nach OP adjuvant Interferone s.c. 3 Mio. IE 3mal/Woche über mind. 16 Wochen. Alternativ Imiquimod (z.B. Aldara) 3mal/Woche für 3 Wochen.

Merke: Systemische Retinoide haben sich nicht bewährt!

Röntgentherapie ist aufgrund der Strahlenfolgen obsolet!

 

Prognose und Nachsorge

Praktisch nie Spontanheilung; bei langem Bestand maligne Entartung möglich. Regelmäßige langjährige Nachkontrollen wegen hoher Rezidivgefahr.