HIV/AIDS

DefinitionDurch das humane Immundefizienz-Virus (HIV) hervorgerufene, schwer verlaufende Infektionskrankheit, die durch einen zunehmenden Verlust der zellulären Abwehr, charakterisiert durch ein zunehmendes Auftreten opportunistischer Infektionen sowie bestimmter Tumoren, gekennzeichnet ist.

Erreger

HIV-1 und HIV-2 (alte Bezeichnungen HTLV III und LAV), humanpathogene Retroviren aus der Subfamilie der Lentiviren. Sie infizieren Zellen, die den CD4-Rezeptor und Korezeptoren (z.B. CCR5, CXCR4) tragen, z.B. T-Helferzellen, Monozyten, Makrophagen, dendritische Zellen, Mikroglia.

Definition

Durch das humane Immundefizienz-Virus (HIV) hervorgerufene, schwer verlaufende Infektionskrankheit, die durch einen zunehmenden Verlust der zellulären Abwehr, charakterisiert durch ein zunehmendes Auftreten opportunistischer Infektionen sowie bestimmter Tumoren, gekennzeichnet ist.

Erreger

HIV-1 und HIV-2 (alte Bezeichnungen HTLV III und LAV), humanpathogene Retroviren aus der Subfamilie der Lentiviren. Sie infizieren Zellen, die den CD4-Rezeptor und Korezeptoren (z.B. CCR5, CXCR4) tragen, z.B. T-Helferzellen, Monozyten, Makrophagen, dendritische Zellen, Mikroglia.

Einteilung

  • Erwachsene:
    • Klinische Kategorien der HIV-Infektion bei Erwachsenen (s.u. Tab.).
    • Laborkategorien bei Erwachsenen:
      • Kategorie 1: CD4-Zellen/μl ≥ 500
      • Kategorie 2: CD4-Zellen/μl 200-499
      • Kategorie 3: CD4-Zellen/μl < 200.
    • CDC-Klassifikation von 1993, (s.u. Tab.): Die CDC-Klassifikation erlaubt wichtige prognostische Aussagen:
      • AIDS-Patienten werden in Stadium C eingestuft.
      • Alle Patienten mit > 500 CD4-Zellen/μl sowie asymptomatische Patienten mit > 200 CD4-Zellen/μl sind in Stadium A.
      • Ausnahmen: Patienten mit > 500 CD4-Zellen/μl und einem Kaposi-Sarkom, einem Non-Hodgkin-Lymphom oder einer Tuberkulose = Stadium C.
      • Alle anderen Patienten befinden sich in Stadium B.
  • Kinder:
    • Klinische Einteilung der HIV-Infektion bei Kindern (s.u. Tab.).
    • Immunologische Klasseneinteilung der HIV-Infektion bei Kindern (s.u. Tab.).

Vorkommen/Epidemiologie

  • Prävalenz (Deutschland, 2007): ca. 59 000 Menschen mit HIV/AIDS. Es waren ca. 9000 Menschen aus Hochprävalenzregionen (überwiegend Migranten aus Subsahara-Gebieten aus Afrika) betroffen.
  • Neuinfektionen (Deutschland; 2007): n = ca. 2750. Zudem wurden dem RKI ca. 1100 neue AIDS-Erkrankungen gemeldet.
  • Anstieg der HIV-Infektionen seit 2001 bei homosexuellen Männern in Deutschland (bedingt durch erhöhte Promiskuität, abgestumpftes Bewusstsein bzgl. unsafe sex, erleichterte sexuelle Kontakte durch das Internet).
  • Es besteht eine hohe Rate an Koinfektionen mit anderen sexuell übertragbaren Erkrankungen (STI). Bis zu 60% der HIV-positiven Teilnehmer der KABASTI-Studie berichten über eine STI in den letzten 12 Monaten. Die Prävalenz von HSV-2 Antikörpern liegt bei 30-50%. Bis zu 95% aller HIV-infizierten haben eine Hepatitis B durchgemacht, etwa 10-15% haben eine chronische Hepatitis B. Ca. 15% sind HCV/HIV koinfiziert. Bis zu 80% der Infizierten in Deutschland sind TPHA-positiv, bis zu 15% der Syphilis-Infizierten haben eine HIV-Infektion.

Ätiopathogenese

  • HIV-Infektion durch Geschlechtsverkehr, Bluttransfusionen, kontaminierte Kanülen etc., Organtransplantationen, unter der Schwangerschaft (diaplazentar, perinatal, über Muttermilch), künstliche Befruchtung.
  • Risikogruppen in Europa und USA: Homosexuelle, Konsumenten intravenöser Drogen, Prostituierte, vor 1986: Hämophile, Empfänger von Bluttransfusionen.
  • Hierarchie von Infektionswahrscheinlichkeiten für die HIV-Übertragung (Anordnung nach abnehmender Infektionswahrscheinlichkeit, höchste Wahrscheinlichkeit zuerst:
    • Gemeinsame Verwendung von Injektionsutensilien
    • Ungeschützter aufnehmender Analverkehr
    • Ungeschützter aufnehmender Vaginalverkehr
    • Ungeschützter eindringender Vaginalverkehr
    • Ungeschützter eindringender Analverkehr
    • Aufnehmender Oralverkehr (bei Aufnahme von Sperma).

Klinisches Bild

  • Akute HIV-Infektion (akutes Infektionsstadium): Bei ca. 30% der Patienten verläuft das Infektionsstadium asymptomatisch.
  • 70% der Infizierten entwickeln durch Virämie nach 3-12 Wochen grippeähnliche Symptome wie Fieber, Kopfschmerzen, Erbrechen, Durchfall und Arthralgien. Lymphknotenschwellungen, morbilliforme oder makulopapulöse Exantheme und Pharyngitiden sind ebenfalls möglich (s.a. akutes retrovirales Syndrom). Nicht selten ähnelt das Krankheitsbild dem Verlauf einer infektiösen Mononukleose. Es kommt zu einem schnellen Anstieg und Abfall der HIV-RNA mit Disseminierung des HIV in das lymphatische Gewebe. Die CD4-Lymphozyten sinken für einige Wochen ab, während die CD8-Zellen zeitweise ansteigen. Die HIV-Serologie kann in dieser Phase negativ verlaufen!
  • Klinisch asymptomatische HIV-Infektion (Latenzstadium): Die Zeitdauer dieses Stadiums schwankt zwischen einigen Wochen und mehreren Jahren, in denen keinerlei Beschwerden auftreten. In dieser Phase sind HIV-Antikörper nachweisbar. Unbehandelt kommt es zu einem langsamen Anstieg der HI-Viruslast. Klinisch können ein Lymphadenopathiesyndrom (LAS) und der AIDS-Related-Complex (ARC) auftreten. Dieses Stadium ist erreicht, wenn mindestens zwei vergrößerte extrainguinale Lymphknoten über die Dauer von 3 Monaten bestehen, oder wenn Fieberschübe unklarer Genese länger als 4 Wochen anhalten, oder wenn therapierefraktäre Durchfälle ohne Erregernachweis beobachtet werden. Ebenso können Candidose der Mundschleimhaut (Mundsoor), orale Haarleukoplakie, bakterielle Infektionen (z.B. Streptococcus pneumoniae, Salmonellen), Zoster oder schwere Herpes-simplex-Virus-Erkrankungen auftreten.
  • AIDS-Stadium: Unbehandelt wird das AIDS-Stadium nach 1-15 Jahren erreicht. Aufgrund des zunehmenden Verlustes der zellulären Immunkompetenz Auftreten von Wasting, multiplen opportunistischen Infektionen (z.B. Pneumocystis carinii Pneumonie, Toxoplasmose, Zytomegalieinfektionen, atypischen Mycobakteriosen oder Tuberkulose), Tumoren oder progressiver multifokaler Leukenzephalopathie (Jacob-Creutzfeld-Virus).
  • Bei den Neoplasien handelt es sich um BasalzellkarzinomePlattenepithelkarzinome, Zervix-CA, anale intraepitheliale NeoplasienAnalkarzinomeKaposi-Sarkom und NHL-Lymphome. In den letzten Jahren waren die HIV-typischen Malignome wie das Kaposi-Sarkom rückläufig; hingegen war die Inzidenz der nicht-HIV-assoziierten Hautkrebserkrankungen ansteigend (höheres Lebensalter unter HAART, damit höhere Relevanz der üblichen Risikofaktoren).
  • Häufig werden Condylomata acuminata diagnostiziert. Bei 90% der Fälle bestehen latente HPV-Infektionen.
  •  Merke! Bei behandelten Patienten sind aufgrund von HAART und multiplen Prophylaxemaßnahmen die zeitlichen Verläufe bis zum Erreichen des AIDS-Stadiums bzw. die Dauer des AIDS-Stadiums oft stark protrahiert bzw. das Fortschreiten der Erkrankung stark verlangsamt.

Diagnose

  • Nachweis der Infektion: Antikörper-Nachweis (anti p24, anti gp 120/160) in ELISA und Western-Blot. Serokonversion meist 2-6 Wochen nach Infektion, aber auch nach Monaten möglich. Antigen-Nachweis mit Polymerasekettenreaktion (HIV-spez. DNA) bereits nach ca. 7 Tagen möglich. P24 im Serum (Kernprotein).
  • Nachweis der zellulären Immundefizienz: Wichtigstes Kriterium ist die Verminderung der CD4-Zellzahl unter 500/μl. Außerdem: Absinken des CD4/CD8-Quotienten unter 1,2 und der Gesamtlymphozytenzahl.
  • Immunologische Zusatzdiagnostik (Verlaufsparameter, die mit der Erkrankungsaktivität korrelieren): Zirkulierende Immunkomplexe, CRP, beta-2-Mikroglobulin, Neopterin, Gamma-Globuline, Lymphokine, Interferon gamma, Interleukin-2-Rezeptoren.

Therapie

  • S.a.u. HAART. S.a.u. HIV-Infektion, Postexpositionsprophylaxe.
  • Aufgrund neuerer Studienergebnisse ist die Therapie der HIV-Infektion in den letzten Jahren grundsätzlich überdacht worden. Während früher mit der Therapie erst bei symptomatischen HIV-Patienten bzw. bei Patienten mit < 500 CD4-Zellen/μl oder später begonnen wurde, wird heute die Indikation zur Therapie nicht mehr in Abhängigkeit von der CD4-Zellzahl/μl oder dem Auftreten HIV-assoziierter Erkrankungen allein, sondern v.a. in Abhängigkeit von der Virusbelastung (HIV-RNA Kopien/ml) und vom Verlauf der CD4-Zellen im Blut gestellt, da man weiß, dass Patienten mit hoher Viruslast wesentlich schneller an AIDS erkranken.
  • Für die Therapie stehen mittlerweile mehr als 20 Präparate und Präparatekombinationen zur Verfügung, weitere befinden sich in klinischen Zulassungsstudien. Ziel der Therapie muss es sein, die Viruslast um mind. 2 log10-Stufen zu senken bzw. sie unter die Nachweisgrenze zu bringen (Kontrolle der Virusbelastung vor Therapieeinleitung, nach 4 Wochen sowie anschließend in jeweils 1-3-monatigen Abständen). Begonnen wird i.d.R. mit einer antiretroviralen Kombinationstherapie. Ein zusätzliches Problem stellen mögliche Resistenzentwicklungen der reversen Transkriptase bzw. der viralen Protease dar, die zu einer Unwirksamkeit einzelner Präparate in der Therapie führen können. Aus o.g. Gründen ergibt sich die Indikation zur regelmäßigen Bestimmung der Viruslast (z.B. initial für 3 Monate 4-wöchentlich, danach 3-monatlich). Bei Verdacht auf Therapieversagen sollte vor dem Umsetzen der Therapie eine genotypische („Genotyping“) und ggf. auch eine phänotypische („Phenotyping“) Resistenztestung durchgeführt werden. Mit dem Auftreten von Resistenzen ist bei den verschiedenen Substanzen zu unterschiedlichen Zeitpunkten zu rechnen: Beim erneuten Anstieg der Viruslast sollte die antiretrovirale Therapie unter Berücksichtigung der Resistenzlage umgestellt werden.
  • Neben der adäquaten antiretroviralen Therapie spielt bei fortgeschrittenem Immundefekt die Primär-Prophylaxe gegen opportunistische Infektionen eine wichtige Rolle.
  • Die Wirksamkeit der Therapie ist maßgeblich von der Compliance des Patienten abhängig. Diskutiert wird weiterhin, ob eine einmalige Gabe der antiretroviralen Therapie der mehrfachen Gabe überlegen ist. Aufgrund der geringen Fallzahlen ist die Datenlage jedoch nicht eindeutig. Es bedarf weiterer Studien, um diesen Sachverhalt zu klären.
  • Behandlung HIV-diskordanter Paare mit Kinderwunsch: Die Beratung und Betreuung HIV-diskordanter Paare mit Kinderwunsch ist eine interdisziplinäre Aufgabe auf der Basis einer umfassenden Diagnostik. Bei HIV-Infektion des (Ehe-) Mannes kann durch Verfahren der assistierten Reproduktion der Kinderwunsch mit allenfalls hypothetischem Restrisiko einer Infektion für die gesunde Partnerin realisiert werden. Ist die Frau HIV-infiziert, sollte das fertile Paar über die Möglichkeiten der Selbstinsemination unterrichtet werden. Über eine aktive reproduktionsmedizinische Therapie kann angesichts des heutigen Kenntnisstandes, insbesondere wegen des Risikos der materno-fetalen Transmission und der angesprochenen haftungsrechtlichen Überlegungen, nur im Einzelfall entschieden werden. Selbstverständlich müssen diese Einschätzungen an künftige Entwicklungen angepasst werden.

Hinweis(e)

In den letzten Jahren ist die Lebenserwartung HIV-infizierter Patienten deutlich gestiegen. Trotz allen Fortschrittes gewinnen Begleiterkrankungen an Bedeutung und zehren einen Teil der Zunahme an Lebensjahren und ?qualität wieder auf. Bei Verfügbarkeit von antiretroviraler Therapie machen nicht-AIDS-assoziierte Ereignisse in den USA mittlerweile 42% aller Todesfälle aus, wobei an erster Stelle kardiovaskuläre Erkrankungen, gefolgt von Leber- und Lungenerkrankungen noch vor den Tumoren stehen. Nach einer Umfrage an HIV-spezialisierten Krankenhäusern in Frankreich waren bereits 2000 (4 Jahre nach Einführung der hochaktiven antiretroviralen Therapie) 28% aller Todesfälle auf Tumorerkrankungen zurückzuführen, davon waren 45% nicht-AIDS-definierend. Neben Lymphomen, Kaposi-Sarkomen und Zervixkarzinomen traten vor allem Bronchialkarzinome, hepatozelluläre Karzinome und Analkarzinome auf.

 

Quellen: P. Altmeyer: Enzyklopädie der Dermatologie, Venerologie, Allergologie, Umweltmedizin. www.enzyklopaedie-dermatologie.de