Skabies

Synonym(e)

Acariasis; Krätze; Skabies; Acarodermatitis

Definition

Häufige, weltweit verbreitete, stark juckende parasitäre Hautinfektion durch  Sarcoptes scabiei hominis. Die durch die Infektion induzierte Dermatitis ist als immunologische Reaktion des Organismus auf die Milben-Bestandteile zu interpretieren. Die Hauterscheinungen variieren je nach Alter der Erkrankung, individueller Reaktionslage und Körperpflege.

Erreger

Acarus siro var. Hominis o. Sarcoptes scabiei hominis. S.u. Milben. Weibliche Skabiesmilben werden 0,3-0,5 mm groß (männliche 0,21-0,29 mm) und sind gerade noch als schwarzer Punkt sichtbar. Die Begattung findet an der Hautoberfläche statt. Männliche Milben sterben dann ab. Weibliche Milben graben tunnelförmige Gänge in das Stratum corneum und bleiben etwa 30-60 Tage lebensfähig. Sie legen pro Tag 2-3 Eier, aus denen nach 2-3 Tagen Larven entschlüpfen. Krätzemilben können außerhalb des Körpers nicht länger als 48 Stunden überleben. Bei immunkompetenten Patienten ist die gefundene Milbenzahl gering (10-12/Patient). Bei Immuninkompetenten Patienten kann die Zahl auf > 1 Million Milben ansteigen (Bild der Scabies norvegica).

Vorkommen/Epidemiologie

Häufig; 200-400 Mio. Erkrankungen/Jahr weltweit. Die Infestationsprävalenz hängt wesentlich von der Bevölkerungsdichte sowie von hygienischen Bedingungen ab. Sie schwankt zwischen < 1% und 30-40%.

Ätiopathogenese

Übertragung des begatteten Weibchens durch engen körperlichen Kontakt, selten über Wäsche (Ausnahme: Scabies norvegica). Das Risiko, sich durch Bettwäsche zu infizieren, in denen ein Skabieskranker gelegen hatte, ist < 1: 200.

Effloreszenz(en)

Rötung, lineare (kommaförmige) Papeln, Schuppen, Bläschen, Juckreiz.

Lokalisation

  • Vor allem Interdigitalfalten der Hände und Füße, Ellenbeugen, vordere Achselfalte, Brustwarzenhof, Nabel, Gürtelregion, Penis, Knöchelregion, Kontaktflächen der Glutaeen. Der Rücken ist selten befallen, Kopf und Nacken sind stets frei, ebenso die Fußsohlen und Handflächen (Ausnahme bei alten Menschen mit atrophischen Palmae und Plantae).
  • Bei Säuglingen und Kleinkindern: prinzipiell ubiquitär aber auch Palmae und Plantae befallen; Finger- und Fußrücken, Gesicht.

Klinisches Bild

  • Klinisch symptomatisch wird eine Skabies bei Ersterkrankung erst 3-6 Wochen nach der Infektion. Bei Reinfektion bildet sich die klinische Symptomatik bereits nach 24 Stunden aus. Dies führt dazu, dass die Milbe förmlich aus der Haut herausgekratzt wird.
  • Führendes Symptom der Skabies ist ein starker, vor allem nächtlich einsetzender Juckreiz. Daneben finden sich gewundene, millimeterlange, deutlich tastbare Milbengänge mit der als dunkles Pünktchen erkennbaren Milbe am Gangende (Milbenhügel). Kratzeffekte, Ekzematisation und bakterielle Sekundärinfekte prägen meist das klinische Bild.
  • Die makulopapulösen, z.T. urtikariellen und papulovesikulösen Hautveränderungen, sind meist Ausdruck einer allergischen Reaktion des organismus auf die Milbeninfektion (sog. Id-Reaktion – s.a. Scabies eczematosaScabies norvegicaScabies granulomatosaScabies larvataRäudeScabid).
  • Sonderformen:
    • Gepflegte Skabies: Klinisch nur vereinzelte Papeln; diagnostisch wichtig ist der Nachweis von Milbengängen, die man allerdings suchen muss. Wegweisend ist der starke nächtliche Juckreiz.
    • Persistierende Skabiesgranulome: Bei Kleinkindern und Erwachsenen können, selbst nach suffizienter antiskabiöser Therapie, heftig juckende, 2-4 mm große, meist zerkratzte Papeln persistieren, wahrscheinlich als hyperergische Reaktion auf das persistierende Skabiesallergen (Spättyp-Reaktion).
    • Postskabiöser Juckreiz: Mehrere Tage bis u.U. Wochen persistierender Juckreiz nach durchgeführter suffizienter Skabiesbehandlung.
    • Scabies incognita: Durch Glukokortikoide, systemisch oder lokal appliziert, können die klinischen Symptome komplett verschleiert werden.
    • Lokalisierte Scabies: Beispielhaft für eine lokalisierte Scabie ist kann ein therapieresistentes Mamillenekzem sein.
    • Skabies bei Säuglingen und Kleinkindern: Gesicht, Kopf, Hals und häufig (teilweise ausschließlich) Palmae und Plantae sind befallen. Effloreszenzen bei Kindern sind häufig sehr sukkulent. Es persistiert quälender Juckreiz. Bläschen und Pusteln können auftreten. Diese sind u.U. klinisch prägend.

Histologie

Akanthose, auch fokale Spongiose, Orthokeratose durchsetzt mit Parakeratosehügeln. Unterschiedlich ausgeprägtes dermales Ödem; dichtes, die obere und mittlere (nicht selten auch tiefe) Dermis durchsetzendes, diffuses und perivaskulär orientiertes lymphohistiozytäres Infiltrat. Häufig mehr oder weniger deutlich ausgeprägte Histoeosinophilie. Nicht selten kann man Milbenexkremente in Form runder oder ovaler Globuli (Skybala) im Str. corneum nachweisen. Der Nachweis von Milben gelingt in den meisten Fällen auch in Schnittserien nicht.

Diagnose

  • Klinisches Bild mit typischem nächtlichem Juckreiz.
  • Nativnachweis der Milben: Eröffnung des Milbenganges mittels feiner Kanüle, Aufbringung des Inhaltes auf einen Objektträger, native Untersuchung unter dem Mikroskop.
  • Möglich ist auch die Darstellung des Milbenganges durch Auftupfen eines Farbstoffes (Filzschreiber) und Applikation eines Alkoholtropfens (Farbe wird durch Kapillarkräfte in den Gang gesogen).
  • Mikroskopischer Milbennachweis mittels auflichtmikroskopischer Verfahren (hohe Sensitivität) (bräunliche Dreieckskontur, gebildet durch den Vorderleib der Milbe!).
  • Histologischer Nachweis der Milben (v.a. bei Scabies norwegica leicht möglich; ansonsten ist Milbennachweis nur in Stufenschnitten, wenn überhaupt, möglich).

Differentialdiagnose

  • Histologisch: Allergisches Kontaktekzem; atopisches Ekzem; andere Arthropodenreaktionen.
  • Klinisch: Kontaktekzem; atopisches Ekzem; mikrobielles Ekzem; Impetigo contagiosa; Morbus Paget (Mamille).

Komplikation

Entwicklung eines postskabiösen Pruritus, von persistierenden postskabiösen Papeln oder eines postskabiösen Ekzems ist möglich. Vereinzelt Provokation anderer Dermatosen wie PsoriasisLichen planus oder perforierende, reaktive Kollagenose.

Therapie allgemein

Bei älteren Kindern und bei Erwachsenen wird der gesamte Körper lückenlos vom Unterkiefer abwärts mit dem Antiskabiosum behandelt. Bei Skabies norwegica ist der Kopf mitzubehandeln (Aussparung der Periokulär-und Perioralregion). Nach Abduschen oder Anwaschen des Mittels sollte jeweils neue Wäsche angelegt werden! Betten sind neu zu beziehen!

Externe Therapie

  • Erwachsene und Jugendliche:
    •  Permethrin 5% in einer Cremegrundlage (z.B. InfectoScab) ist Therapie der 1. Wahl. Einmalig für 8-12 Std. auftragen, ggf. nach 14 Tagen wiederholen. Bei schwerem Befall mit stationärer Behandlungsindikation empfehlen wir 3-tägige Lokalbehandlung.
    • Alternativ: Crotamiton (s.u.).
    • Alternativ: Benzylbenzoat (s.u.).
    • Alternativ: Allethrin I (z.B. Jacutin N, Spregal Spray (+ Piperonylbutoxid).  Merke! Zusätzlich tgl. Wechsel der Oberbekleidung und Bettwäsche.Bettwäsche sollte bei > 60 °C gewaschen werden. Alternativ: 3-5 Tage in einem Plastiksack fest einlagern. Die Milben sterben dann ab.
    • Alternativ (selten angewendet): 5% Teebaumöl.
    • Alternativ (selten angewendet): 10% Präzipitatschwefel in Vaseline oder hydrophiler Grundlage ( R232 ): 2mal/Tag für 3-7 Tage jeweils nach einem Seifenbad anwenden.
  • Schwangerschaft (s.u. Schwangerschaft, Arzneiverordnungen):
    •  Merke! Keines der o.g. genannten Mittel ist zugelassen, bei Schwangeren sind daher diese Therapiemodalitäten im Off-Label-Use anwendbar! Permethrin wird in der Roten Liste als Gruppe 4-Medikament geführt, d.h. es liegen keine ausreichenden Erfahrungen zur Anwendung beim Menschen vor, in Tierversuchen sind keine Hinweise auf embryotoxische/teratogene Wirkung gegeben.
    •  Permethrin 5% in einer Cremegrundlage (z.B. InfectoScab) ist Therapie der 1. Wahl. Einmalig für 8-12 Std. auftragen, ggf. nach 14 Tagen wiederholen.
    •  Benzylbenzoat (z.B. Antiscabiosum Mago 25% oder Benzylbenzoat-Emulsion 10 oder 25 % ( R027 )): 1mal/Tag auftragen, über 3 Tage anwenden, danach abduschen.
    • Alternativ: 10% Crotamitonsalbe an 3-5 aufeinanderfolgenden Tagen anwenden. Die Heilungsraten schwanken zwischen 50-70%.
  • Stillende Mütter: Therapie wie bei Schwangeren.
    • In erster Linie Permethrin und Benzylbenzoat anwenden, s.o. (Pyrethroide gehen in die Muttermilch über; bei Benzylbenzoat ist hierüber nichts bekannt).
  • Neugeborene und Säuglinge:
    • Permethrin 2,5% ( R194 ), einmalig über 8-12 Std. einwirken lassen. Behandlung des gesamten Integumentes einschließlich des Kopfes (Aussparung des Mund- und Augenbereiches).
    • Alternativ: Crotamitonsalbe an 3-5 aufeinanderfolgenden Tagen anwenden.
    • Benzylbenzoat ist nicht zu empfehlen; in den USA ist es wegen des sog. Gasping-Syndroms (schwere progressive Enzephalopathie mit metabolischer Azidose u.a. Symptomen) verboten. Dieses Syndrom trat bei Säuglingen auf, deren Katheter und Infusionssystemen mit Benzylalkohol gespült wurden.
  • Kleinkinder oder ältere Kinder:
    • Permethrin: Bis 2. Lebensjahr 2,5% ( R194 ), ab dem 2. Lebensjahr 5% (z.B. Infectoscab 5,0% Creme) einmalig über 8-12 Std. anwenden.
    • Alternativ: Benzylbenzoat 10% (z.B. Antiscabiosum Mago 10% für Kinder oder Benzylbenzoat-Emulsion 10 oder 25 % ( R027 ) 1mal/Tag auftragen, über 3 Tage anwenden, danach abduschen.  Merke! Anwendung von Benzoylbenzoat ist bei Neugeborenen in den USA verboten (Todesfälle bei Anwendung von mit Benzylalkohol gereinigten Infusionssystemen [sog. Gasping-Syndrom = progressive Encephalopathie, metabolische Azidose, Knochenmarksdepression])!
    • Alternativ: 2,5% Präzipitatschwefel in Vaseline oder hydrophiler Grundlage ( R232 ): 2mal/Tag für 3-7 Tage jeweils nach einem Seifenbad anwenden (Cave: Geruchsbeläastigungen).
  • Immunsupprimierte Patienten:
    • Permethrin 5% wie für Erwachsene empfohlen. Wiederholung nach 14 Tagen.
    • Bei Rezidiv zusätzlich zur Lokaltherapie perorale Anwendung von Ivermectin.
  • Stark ekzematisierte Patienten:
    • 2-3 tägige Vorbehandlung mit einem Glukokortikoidexternum (z.B. 1% Hydrocortison-Creme); anschließend klassische antiskabiöse Therapie.

Interne Therapie

Bei Therapieresistenz (gehäuft bei Patienten mit HIV-Infektion) ist die systemische Therapie mit Ivermectin (z.B. Stromectol) empfehlenswert. Dosierung: 200 μg/kg KG p.o. (max. bis zu 400 μg/kg KG) als Einmaldosis. Behandlung ggf. nach 2-4 Wochen wiederholen.

Nachsorge

Vor- und Nachbehandlung: Zur Nachbehandlung und bei stark nässender, gereizter Haut vor der Therapie kommen Glukokortikoid-haltige Externa zum Einsatz, wie 0,25% Prednicarbat (z.B. Dermatop Creme). Da abgetötete Milben noch über Wochen in der Haut als Allergen wirken, bleibt der Juckreiz häufig nach der Behandlung eine Zeit lang erhalten. Bei offenen, nässenden Stellen feuchte Umschläge mit antiseptischen Zusätzen wie Kaliumpermanganat, s.a. Ekzem, postskabiöses.

Merke! Persistierende juckende Ekzeme bei behandelter Skabies sind häufig durch Sensibilisierung gegen abgetötete Milben, gelegentlich jedoch durch Resistenzen gegenüber Antiskabiosa oder durch Reinfektionen bedingt! Skabiesgranulome sollten mittels topischen Glukortikoiden (ggf. unter Okklusion) behandelt werden. In einigen Fällen sind lokale Unterspritzungen mit Glukokortikoid-Kristallsuspensionen notwendig.

Bei Kontaktpersonen: Untersuchung, Mitbehandlung bei Verdacht auf Erkrankung.

Naturheilkunde

Über den alternativen Einsatz von 5% Teebaumöl sind einige kleinere Studien publiziert, die den antiskabiösen Effekt dieser Behandlung belegen. Weitere Einzelheiten s.u. Teebaumöl.

Hinweis(e)

  • Unbehandelt verläuft die Skabies chronisch, kann aber auch nach mehreren Jahren spontan abheilen.
  • Resistenzen sind beschrieben worden für Permethrin, Crotamiton, Lindan und Benzoylbenzoat.
  •  Merke! Für Lindan endete am 31.12.2007 die Ausnahmegenehmigung zur Verordnung im öffentlichen Gesundheitsswesen!
  •  Merke! Untersuchungen zu Evidenz und Effizienz topischer Antiskabiosa belegen die besten Erfolge mit Permethrin.
  • Schulbesuch ist nach einmaliger Anwendung von Permethrin wieder möglich!

 

Quellen: P. Altmeyer: Enzyklopädie der Dermatologie, Venerologie, Allergologie, Umweltmedizin. www.enzyklopaedie-dermatologie.de