Präexpositionsprophylaxe – PrEP

Dieser Text ist ein Auszug aus: Positionen und Empfehlungen zur HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) der Deutschen STI-Gesellschaft (DSTIG). Mai 2017. HIER ALS PDF

Die HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) in Form von Truvada®, einem Kombinationspräparat aus Tenofovirdisoproxilfumarat und Emtricitabin, ist in Deutschland seit Ende 2016 zugelassen. Truvada® kann bisher nur auf Privatrezept verschrieben werden.

Wirksamkeit der PrEP

Es liegen Studien (z.B. TDF2[1], iPrEx[2], Partners-PreP, PROUD[3], IPERGAY[4]) sowie Berichte vor, die die Wirksamkeit der PrEP zur Verhinderung einer HIV-Infektion bestätigen. Bei richtiger Einnahme und unter den unten genannten Voraussetzungen liegt die Wirksamkeit bei über 90%. Ausschlaggebend für die Wirksamkeit ist u.a. die Adhärenz, die von verschiedenen Faktoren (sozialer Status, psychosoziale Faktoren) beeinträchtigt sein kann.[5]

PrEP als zusätzliche HIV-Prävention

Die PrEP ist eine zusätzliche Möglichkeit der HIV-Prävention, wird die bisherigen Methoden (z. B. Kondom, Schutz durch Behandlung, PEP) jedoch nicht ersetzen. Sie ist als ein Präventionsangebot für Menschen geeignet, die sich vor HIV schützen möchten, die durch andere Angebote aber noch nicht erreicht wurden oder die andere Methoden zur Vermeidung einer HIV-Infektion nicht – oder nicht durchgängig – nutzen oder nutzen können. Die PrEP bietet für Personen mit hoher Wahrscheinlichkeit für eine Ansteckung mit HIV eine neue Chance der Prävention, und trägt damit nicht nur zum Schutz dieser Menschen, sondern auch ihrer Partner_innen bei.

Die Nutzung von PrEP ist in Deutschland bereits verbreitet, doch viele Nutzer_innen nehmen sie ohne ärztliche Anweisung und ohne medizinische Betreuung ein. Dies birgt gesundheitliche Risiken – denn die Einbindung von PrEP-Nutzer_innen in die medizinische Versorgung (z.B. zu sexuell übertragbaren Infektionen, STI) ist elementar!

Eine PrEP sollte allen Personen angeboten werden die…

  • … ein epidemiologisch hohes HIV-Risiko haben (z.B. MSM) und sexuelle Kontakte ohne Kondom praktizieren.
  • … wahrscheinlich sexuelle Kontakte ohne Kondom haben werden, sich diese wünschen oder planen.

Für wen ist die PrEP geeignet?

Die Empfehlung zur HIV-Prävention mittels PrEP bedeutet eine individuelle Indikationsstellung. Entscheidend ist ein ausführliches Gespräch, bei dem alle relevanten Informationen zur Sexuellen Gesundheit und Lebenswelt, über das bisherige und zukünftige Sexualverhalten des/der potentiellen PrEP-Nutzer_in die Indikationsstellung eingehen sollten. Folgende Stichpunkte sind für das Gespräch wichtig:

  • Gibt es Sexualpartner_innen mit bekannter HIV-Infektion?
  • Falls ja, ist bekannt ob die HI-Viruslast unter der Nachweisgrenze liegt?
  • Werden Sexualkontakte mit verschiedenen Partner_innen bereits gelebt oder gewünscht?
  • Wie ist die Verwendung von Kondomen – unregelmäßige oder keine Verwendung?
  • Finden Sexualkontakte ohne die Verwendung von Kondomen mit verschiedenen Partner_innen statt, die epidemiologisch ein hohes HIV-Risiko haben?
  • Besteht oder bestand eine sexuell übertragbare Infektion (STI)?
  • Wurde in der Vergangenheit eine PEP (HIV Post-Expositionsprophylaxe) eingenommen?
  • Findet Sex im Austausch gegen Zuwendungen statt (z.B. Geld)?
  • Werden Drogen oder Alkohol konsumiert – auch in Verbindung mit Sex (ChemSex)?
  • Werden Drogen (intravenös) gespritzt? Findet ein Nadeltausch statt?
  • Gab es oder besteht eine Inhaftierung bzw. Kontakt zu Inhaftierten?
  • Wie sind die Vorstellungen über zukünftige Sexualkontakte? Sind Kontakte ohne Kondom wahrscheinlich, gewünscht oder geplant?
  • Wird die Entscheidung für die PrEP eigenverantwortlich getroffen? Ist der/die potentielle Nutzer_in gut informiert und im Stande, diese Entscheidung für sich zu treffen und zu verantworten?
  • Ist der/die potentielle Nutzer_in in der Lage, die Medikamente zu finanzieren?
  • Wie ist die sexuelle Orientierung?

Entsprechend dem Ausgang des Beratungsgespräches sollte es dem/der Ärzt_in obliegen, im individuellen Fall die PrEP als HIV-Prävention zu empfehlen und bei Einverständnis der/des Klienten_in zu verschreiben.

Medizinische Voraussetzungen vor Beginn einer PrEP:

  • Ausführliches Erstgespräch
  • Die Anwendung einer PrEP bei Personen mit unbekanntem oder positivem HIV-Status ist kontraindiziert. Sie ist daher nach einem Risikokontakt nur nach negativem HIV-Antigentest oder Antikörpertest unter Berücksichtigung der jeweiligen Testlatenz (14 Tage bis 4 Wochen) einzusetzen.
  • Falls klinische Symptome im Sinne einer akuten Virusinfektion auftreten und eine kürzliche (< 1 Monat) Exposition mit HIV vermutet wird, sollte die PrEP um mindestens einen Monat verschoben werden. Die Initiierung einer HIV-Frühtherapie (nach Schnelltestbefund) sollte empfohlen werden.
  • STI-Vorsorgeuntersuchungen durch STI-Spezialist_innen, ggf. in spezialisierten Zentren, mit Abstrichen auf alle STI, alle 3 bis maximal 6 Monate, auch nach Anamnese. Die Kostenübernahme muss durch die GKV gewährleistet werden.
  • Regelmäßige Wiedervorstellung alle 3 Monate, einschließlich HIV-Testung und STI-Screening, sowie ggfs. Behandlung begleitender STIs:
    – Gonorrhoe, Chlamydien (bei Männern: PCR aus Erststrahlurin, Abstriche (rektal, pharyngeal; bei Frauen: Abstriche vaginal, pharyngeal, rektal)
    – Lues (Serologie, u.U. PCR aus Abstrich)
    – Hepatitis B und C (Serologie)
  • Messung des Kreatinin-Werts – die PrEP ist kontraindiziert für Personen mit einer geschätzten CrCl unter 60 ml/min. Bei Werten von CrCl < 80 ml/min muss der mögliche Nutzen gegen das mögliche Risiko (z.B. Nierenversagen) sorgfältig abgewogen werden.
  • Bei allen Personen mit einem Serumphosphatspiegel < 1,5 mg/dl (0,48 mmol/l) oder mit einer auf < 60 ml/min erniedrigten CrCl, die eine PrEP erhalten, sollte die Nierenfunktion innerhalb einer Woche erneut kontrolliert werden. Dabei sollte auch eine Bestimmung des Blutzuckers, der Kaliumkonzentration im Blut sowie der Glukosekonzentration im Urin erfolgen. Sollte keine Verbesserung eintreten, muss die PrEP unterbrochen werden.[6]
  • Bei Personen ohne Risikofaktoren für eine Nierenfunktionsstörung sollte die Nierenfunktion (CrCl und Serumphosphat) nach 2 bis 4 Behandlungswochen, nach 3 Behandlungsmonaten und danach alle 3 bis 6 Monate überwacht werden. Bei Personen mit einem Risiko für eine Nierenfunktionsstörung ist eine häufigere Überwachung der Nierenfunktion erforderlich.[7]
  • Bei gleichzeitiger oder vor kurzem erfolgter Behandlung mit einem nephrotoxischen Arzneimittel sollte die Einnahme von Truvada® vermieden werden. Ist die gleichzeitige Einnahme von Truvada® und nephrotoxischen Wirkstoffen unvermeidbar, sollte die Nierenfunktion wöchentlich kontrolliert werden.
  • Bei Verdacht auf Knochenanomalien sollte eine entsprechende medizinische Beratung eingeholt werden, da eine Verringerung der Knochenmineraldichte (BMD) bei Einnahme der PrEP beobachtet wurde.
  • Eine Testung auf Hepatitis A und B-Virus-Infektion sollte vor Beginn der PrEP erfolgen und negative Personen sollten geimpft werden. HBV-positive Personen sollten die Einnahme und insbesondere das Absetzen einer PrEP aufgrund einer möglichen schweren akuten Verschlechterung der Hepatitis nur unter engmaschiger medizinischer Aufsicht vornehmen. Eine nicht-kontinuierliche PrEP sollte insbesondere bei HBV-positiven Patient_innen vermieden werden! Patienten mit Hepatitis B müssen dauerhaft mit TDF oder TAF behandelt werden. Eine Erweiterung zur TDF/FTC oder TAF/FTC PrEP ist wahrscheinlich sinnvoll.
  • Für Frauen, die schwanger sind oder schwanger werden möchten, besteht nach neuesten Studienergebnissen keine Risikoerhöhung.[8]

Einnahmeschema:

Die Einnahme der PrEP als HIV-Prävention ist in Deutschland mit einer Tablette Truvada® zur täglichen Einnahme zugelassen. Das Dosierungsschema ist in Absprache mit dem Arzt oder der Ärztin individuell zu besprechen.

Was bedeutet „PrEP bei Bedarf“?

Der kürzest sichere Einnahmezeitraum einer PrEP vor HIV-Exposition ist nicht abschließend geklärt.

Aufgrund der derzeitigen Datenlage möchten wir zu diesem Zeitpunkt keine Empfehlung für die Anlass-bezogene PrEP („PrEP bei Bedarf“) aussprechen. Eine Zulassung hierfür ist nicht vorhanden. Bei Frauen ist eine vorherige Einnahme – bis 6 Tage vor dem Geschlechtsverkehr – aufgrund der geringeren Gewebespiegel in der Scheide zu berücksichtigen.[9] Die Konzentration der Plasma- und Gewebespiegel ist wissenschaftlich nicht gesichert.

PrEP Pause

Wird die PrEP-Einnahme pausiert, sinken die Wirkspiegel und die HIV-Präventionswirkung geht vollständig verloren.

Adhärenz und psycho-soziale Begleitung

Eine psycho-soziale Begleitung kann für die Adhärenz und Einbindung der medikamentösen PrEP in ein Gesamtkonzept der HIV-Prävention sinnvoll sein. Um eine psycho-soziale Begleitung anbieten zu können, ist die Schulung von Berater_innen sowie eine enge Kooperation zwischen medizinischer Einrichtung und Beratungsstelle (wie in Punkt V. beschrieben) elementar.

  • Adhärenz-Unterstützung sollte nach Bedarf und Möglichkeit angeboten werden (durch Angebote von NGOs wie Aidshilfen, Beratungsstellen, Ärzteinnen und Ärzte etc.; Kostenübernahme muss durch GKV gewährleistet werden)
  • Überleitung an Angebote der Aidshilfen und Beratungsstellen
  • Gespräch über die Wichtigkeit der Kenntnis des eigenen HIV-Status
  • Über Sexualität und Lebensqualität reden
  • Offenheit und Akzeptanz für unterschiedliche sexuelle Lebenswelten und Sexualpraktiken unabhängig von persönlichen Wert- oder Moralvorstellungen
  • Eine PrEP besteht nicht nur aus Medikamenten, sondern ist immer Teil einer Gesamtstrategie zur Prävention einer HIV-Infektion. Alternative und zusätzliche Möglichkeiten der STI- und HIV-Prävention sollten wiederholt besprochen werden
  • Drogenkonsum ansprechen (im Sinne eines Beratungsangebotes bei Drogenkonsum)

Weiterführende Literatur:

  • Positionen und Empfehlungen zur HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) der Deutschen STI-Gesellschaft (DSTIG). Mai 2017. LINK zum PDF
  • Alaei K, Paynter CA, Juan SC, Alaei A. Using preexposure prophylaxis, losing condoms? Preexposure prophylaxis promotion may undermine safe sex. AIDS. 2016 Nov 28;30(18):2753-2756.
  • Bershteyn A, Klein DJ, Akullian AN, Mukandavire Z et al. COST-EFFECTIVENESS OF PREEXPOSURE PROPHYLAXIS ACROSS COUNTIES IN WESTERN KENYA. February 13–16, 2017 | Seattle, Washington Abstract Number: 1037
  • Collins S. No New HIV Cases in 398 People Using PrEP at Dean Street Clinic. i Base; HIV Treatment Bulletin; 24. April 2017. http://i-base.info/htb/31571
  • Comboroure JC,Semaille C, Choulika S. Réunion d’information pour les associations Prophylaxie pré-exposition (PrEP). Premier bilan, Transition RTU/AMM, Mercredi 22 février 2017.
  • Crosby RA, Charnigo RA, Weathers C, Caliendo AM, Shrier LA. Condom effectiveness against non-viral sexually transmitted infections: a prospective study using electronic daily diaries. Sex Transm Infect. 2012;88(7):484-9.
  • Doblecki-Lewis S, Liu A, Feaster D, Cohen SE, Cardenas G, Bacon O, Andrew E, Kolber MA. Healthcare Access and PrEP Continuation in San Francisco and Miami After the US PrEP Demo Project. J Acquir Immune Defic Syndr. 2017 Apr 15;74(5):531-538.
  • Goodreau SM, Hamilton DT, Sullivan P, Jenness S, Kearns RA et al. PReP targeting strategies for US adolescent sexual minority males: A modelling study. CROI February 13–16, 2017, Seattle, Washington, Poster 1033.
  • Grant RM et.al.:Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have sex with men. N Engl J Med. 2010 Dec 30;363(27):2587-99. doi: 10.1056/NEJMoa1011205. Epub 2010 Nov 23.
  • Khaketla M, Lachowsky NJ, Armstrong HL, Cui Z, Hull M et a. Four-year trends in awareness and use of HIV PrEP among gbMSM in Vancouver, Canada. CROI February 13–16, 2017, Seattle, Washington, Poster 966.
  • Lal L, Audsley J, Murphy D et al. Medication adherence, condom use and sexually transmitted infections in Australian PrEP users: interim results from the Victorian PrEP Demonstration Project. AIDS. 2017 May 1. doi: 10.1097/QAD.0000000000001519. [Epub ahead of print]
  • Mabileau G, Del Amo J, Rüütel K, Paltiel AD et al. EFFECTIVENESS AND COST-EFFECTIVENESS OF HIV SCREENING STRATEGIES ACROSS EUROPE. February 13–16, 2017 | Seattle, Washington Abstract Number: 1028
  • MacFadden DR, Tan DH, Mishra S. Optimizing HIV pre-exposure prophylaxis implementation among men who have sex with men in a large urban centre: a dynamic modelling study. J Int AIDS Soc. 2016; 23;19(1):20791.
  • Magaret AS, Mujugira A, Hughes JP. Effect of Condom Use on Per-act HSV-2 Transmission Risk in HIV-1, HSV-2-discordant Couples. Clin Infect Dis. 2016;62(4):456-61.
  • Marcus JL, Hurley LB, Hare CB, Nguyen DP, Phengrasamy T, PharmD, Silverberg MJ et al. Preexposure Prophylaxis for HIV Prevention in a Large Integrated Health Care System: Adherence, Renal Safety, and Discontinuation. Acquir Immune Defic Syndr. 2016; 73(5): 540-546.
  • Nichols BE et al. Cost-effectiveness analysis of pre-exposure prophylaxis for HIV-1 prevention in the Netherlands: a mathematical modelling study. Lancet Infect Dis, Sept. 22, 2016.
  • Parsons JT et al. Uptake of HIV Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) in a National Cohort of Gay and Bisexual Men in the United States. J Acquir Immune Defic Syndr. 2017;74(3):285-292.
  • Thigpen MC et. al: Antiretroviral preexposure prophylaxis for heterosexual HIV transmission in Botswana. N Engl J Med. 2012 Aug 2;367(5):423-34. doi: 10.1056/NEJMoa1110711. Epub 2012 Jul 11.

Links zu PrEP-Studien:

 


[1] Thigpen MC et. al: Antiretroviral preexposure prophylaxis for heterosexual HIV transmission in Botswana. N Engl J Med. 2012 Aug 2;367(5):423-34. doi: 10.1056/NEJMoa1110711. Epub 2012 Jul 11.

[2] Grant RM et.al.:Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have sex with men. N Engl J Med. 2010 Dec 30;363(27):2587-99. doi: 10.1056/NEJMoa1011205. Epub 2010 Nov 23.

[5] Marcus JL, Hurley LB, Hare CB et.al. Preexposure Prophylaxis for HIV Prevention in a Large Integrated Health Care System: Adherence, Renal Safety, and Discontinuation. J Acquir Immune Defic Syndr. 2016;73(5):540-546.

[8] Heffron, Renee: PReP used in pregnancy does not increase poor birth outcomes. CROI 2017, February 13–16, 2017; Seattle, Washington, Abstract Number: 934 http://www.croiconference.org/sessions/prep-used-pregnancy-does-not-increase-poor-birth-outcome